指定申請等に係る書類(介護保険に係る標準様式)

指定申請等に係る様式

提出様式

 指定申請等に必要な申請書及び添付書類は、サービス毎にまとめてありますので、必要なファイルをダウンロードして使用してください。 
 なお、鶴ヶ島市では、令和6年10月1日から介護サービスに係る指定及び報酬請求(加算届出を含む)に関連する申請届出については、「電子申請・届出システム」による受付を開始しております。
 当面の間は今までと同様に紙での申請も受け付けしますが、原則、「電子申請・届出システム」で届出するようお願いいたします。


【地域密着型サービス】
 夜間対応型訪問介護 (zipファイル)
 認知症対応型通所介護 (zipファイル)
 小規模多機能型居宅介護 (zipファイル)
 認知症対応型共同生活介護 (zipファイル)
 地域密着型特定施設入居者生活介護 (zipファイル)
 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 (zipファイル)
 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (zipファイル)
 複合型サービス (zipファイル)
 地域密着型通所介護 (zipファイル)


【居宅介護支援】
 居宅介護支援 (zipファイル)
 

 【介護予防支援】
 介護予防支援 (zipファイル)

 

提出期限

新規指定申請は原則として毎月1日付けで、指定する月の前月の10日までに申請書類を完成させて提出してください。
変更届出書は、変更が生じてから10日以内に提出してください。
休止・廃止届出書は、休止・廃止日より30日前までに提出してください。

その他の様式

【給付費算定に係る届出書】
 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び一覧表

【老人福祉法に基づく「老人居宅介護支援事業」の届出】

届出理由 様式
事業開始の届出 老人居宅生活支援事業開始届
届出内容の変更 老人居宅生活支援事業変更届
事業の休・廃止 老人居宅生活支援事業廃止(休止)届


【老人福祉法に基づく「老人デイサービスセンター
」の届出】

届出理由 様式
施設設置の届出 老人デイサービスセンター等設置届
届出内容の変更 老人デイサービスセンター等変更届
設置した施設の休・廃止 老人デイサービスセンター等廃止(休止)届

 

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは介護保険課です。

鶴ヶ島市役所 1階 〒350-2292 鶴ヶ島市大字三ツ木16番地1

電話番号:049-271-1111(代表) ファクス番号:049-271-1190

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