指定申請等に係る様式
提出様式
指定申請等に必要な申請書及び添付書類は、サービス毎にまとめてありますので、必要なファイルをダウンロードして使用してください。
なお、鶴ヶ島市では、令和6年10月1日から介護サービスに係る指定及び報酬請求(加算届出を含む)に関連する申請届出については、「電子申請・届出システム」による受付を開始しております。
当面の間は今までと同様に紙での申請も受け付けしますが、原則、「電子申請・届出システム」で届出するようお願いいたします。
【地域密着型サービス】
夜間対応型訪問介護 (zipファイル)
認知症対応型通所介護 (zipファイル)
小規模多機能型居宅介護 (zipファイル)
認知症対応型共同生活介護 (zipファイル)
地域密着型特定施設入居者生活介護 (zipファイル)
地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 (zipファイル)
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (zipファイル)
複合型サービス (zipファイル)
地域密着型通所介護 (zipファイル)
【居宅介護支援】
居宅介護支援 (zipファイル)
【介護予防支援】
介護予防支援 (zipファイル)
提出期限
新規指定申請は原則として毎月1日付けで、指定する月の前月の10日までに申請書類を完成させて提出してください。
変更届出書は、変更が生じてから10日以内に提出してください。
休止・廃止届出書は、休止・廃止日より30日前までに提出してください。
その他の様式
【給付費算定に係る届出書】
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び一覧表
【老人福祉法に基づく「老人居宅介護支援事業」の届出】
届出理由 | 様式 |
事業開始の届出 | 老人居宅生活支援事業開始届 |
届出内容の変更 | 老人居宅生活支援事業変更届 |
事業の休・廃止 | 老人居宅生活支援事業廃止(休止)届 |
【老人福祉法に基づく「老人デイサービスセンター」の届出】
届出理由 | 様式 |
施設設置の届出 | 老人デイサービスセンター等設置届 |
届出内容の変更 | 老人デイサービスセンター等変更届 |
設置した施設の休・廃止 | 老人デイサービスセンター等廃止(休止)届 |