介護保険主治医意見書の様式について

介護保険主治医意見書の様式について

　鶴ヶ島市介護認定審査会の資料となる主治医意見書の様式です。
　介護保険課より、主治医宛に意見書の作成依頼を行っておりますが、こちらから送付している様式（手書き用）ではなく、パソコンからの入力をご希望される主治医の方はこちらの様式（入力機能付きPDF）をご利用ください。
 
  1. 医師氏名は、医師本人による自署又は押印をお願いします。
  2. 様式は2枚ありますので、どちらもお忘れなくご入力頂き、ご送付ください。（両面印刷可）。
  3. 使用の際は「【鶴ヶ島市】介護保険主治医意見書(PDF)使用時のお願い 」をご確認の上、ご使用ください。
  4. こちらの様式は「Adobe Acrobat Reader DC」のデスクトップアプリにて使用してください。ブラウザ（Google Chrome・Microsoft Edge・Safari）上では正常に動作いたしませんのでご注意ください。

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問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは介護保険課です。

鶴ヶ島市役所 1階　〒350-2292　鶴ヶ島市大字三ツ木16番地1

電話番号：049-271-1111（代表）　ファクス番号：049-271-1190

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