指定申請等に係る様式

　指定申請・届出（加算届出含む）に必要となる様式については、厚生労働省の「電子申請・届出システム」に対応するため、国が定める標準様式へ改正しました。
　標準様式につきましては、下記をご確認の上、必要な様式をダウンロードしてください。

　鶴ヶ島市では、令和6年10月1日から介護サービスに係る指定および報酬請求（加算届出を含む）に関連する申請届出については、「電子申請・届出システム」による受付を開始しております。
　当面の間は今までと同様に紙での申請も受け付けしますが、原則、「電子申請・届出システム」で届出するようお願いいたします。

提出期限

• 新規指定申請は原則として毎月1日付けで、指定する月の前月の10日までに申請書類を完成させて提出してください。
• 変更届出書は、変更が生じてから10日以内に提出してください。
• 休止、廃止届出書は、休止・廃止日より30日前までに提出してください。

指定申請等に係る様式

• 総合事業指定申請書等（指定・変更※・付表等）
• 変更届に係る提出書類一覧表
• 標準様式1－1勤務表　訪問型サービス
• 標準様式1－2勤務表　通所型サービス
• 参考様式第2号　経歴書（訪問のみ）
• 標準様式2　平面図
• 標準様式3　設備等一覧表
• 標準様式4　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
• 標準様式5　誓約書
• 総合事業_付表第三号（一）チェックリスト　訪問型サービス
• 総合事業_付表第三号（二）チェックリスト　通所型サービス

※変更届を提出する際は、添付資料の提出も併せてお願いいたします。必要な添付資料についてはこちら（変更届に係る提出書類一覧表）からご確認ください。

その他様式

　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書・一覧表についてはこちらをご確認してください。