介護保険の利用者に対するサービス提供により事故が発生した場合、介護保険事業者は、必要な措置を講じ、事故の状況および事故に際してとった処置等について記録するとともに、速やかに保険者（鶴ヶ島市等）への報告を行うこととされています。
　鶴ヶ島市における詳細については、「介護保険事業者における事故等発生時の報告ガイドライン」をご参照ください。

介護保険事業者における事故等発生時の報告ガイドライン

事故報告書（様式）

　提出の際は、下記の「事故報告書」をご使用ください。

　ただし、事業者が別に定める様式が当該事故報告書の項目を備えている場合には、その様式に代えることができます。

事故報告書

報告の手順

（1）第1報は、少なくとも別紙様式内の1から6の項目までについて可能な限り記載し、事故発生後速やかにに提出してください （5日以内を目安）。

（2）その後、状況の変化等必要に応じて、追加の報告を行い、事故の原因分析や再発防止策等については、作成次第報告してください。

提出先

〒350-2292

鶴ヶ島市大字三ツ木16番地1

鶴ヶ島市健康部介護保険課　介護保険担当

電　話　049-271-1111

ＦＡＸ　049-271-1190

メール　10500020@city.tsurugashima.lg.jp