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市政全般

保険年金課 -申請書ダウンロード-

※下記一覧の各申請書名をクリックするとダウンロードできます。

国民健康保険法第116条該当・非該当届

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国民健康保険法第116条該当・非該当届

国保の被扶養者が修学のために他市へ転出し、かつ、引き続き扶養されている場合の世帯に交付されるものとは別に、被保険者証が必要なときの届け出

持ち物・・・被保険者証、在学証明書、マイナンバー関係書類

上記の人が元の世帯に戻ったときの届け出

持ち物・・・被保険者証(親元の被保険者証とマル学の被保険者証)、マイナンバー関係書類

 

国民健康保険被保険者証・被保険者資格証明書再交付申請書

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国民健康保険被保険者証・被保険者資格証明書再交付申請書

被保険者証を紛失した場合などで再交付を受けようとする際に提出します。

持ち物

顔写真の入った自動車運転免許証、パスポート等自身を証明するもの、マイナンバー関係書類

  • 被保険者証の交付については、自身を証明するものがある方については、その場で交付しますが、自身を証明するものがない方は、郵送となります。

 

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書(70歳以上)

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国民健康保険食事療養標準負担額減額認定申請書

入院・外来時の自己負担額が限度額までとなり、入院中の食事代も減額になります。(8月申請から翌年7月申請までを同年度とします。)

  • 事前の申請が必要となります。ただし、70歳以上の方の住民税が非課税の世帯の方に限られます。
  • 国民健康保険税に未納がある場合は交付できません。

 

国民健康保険限度額適用認定申請書等(70歳未満)

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国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

入院・外来時の自己負担額が限度額までとなり、住民税が非課税の世帯の方には入院中の食事代も減額になります。(8月申請から翌年7月申請までを同年度とします。)

  • 事前の申請が必要となります。
  • 国民健康保険税に未納がある場合は交付できません。

 

特定疾病認定申請書

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特定疾病認定申請書(医師の証明書付き)

長期にわたって高額に医療費を要する厚生労働大臣が指定した疾病 ※原則として医師の証明が必要です。

 

国民健康保険出産育児一時金支給申請書

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国民健康保険出産育児一時金支給申請書(新しいウインドウで開きます)

国民健康保険に加入している方が出産し、直接支払制度を利用せず全額を医療機関へ支払った方、又は直接支払制度を利用して出産費用が出産育児一時金の額を超えなかった方が、国民健康保険出産育児一時金支給申請の際に提出します。

持ち物

被保険者証、印鑑、領収書、世帯主の預金通帳、出産育児一時金の医療機関直接支払制度合意文書

  • 支給については、原則として世帯主の口座へ振込みます。

 

国民健康保険葬祭費支給申請書

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国民健康保険葬祭費支給申請書(新しいウインドウで開きます)

国民健康保険に加入している方が亡くなり、葬祭を行った方が、葬祭費支給申請の際に提出します。

持ち物

国民健康保険証、印鑑、葬儀費用の領収書、喪主名義の預金通帳

  • 申請人は葬祭を行った方が申請することになります。

 

国民健康保険療養費支給申請書

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国民健康保険療養費支給申請書

やむを得ない理由で保険証を持たずに治療を受けたとき、医師がコルセット・ギブスなどの補装具を必要と認めたとき、医師が9歳未満の小児の小児弱視等の治療用眼鏡等を必要と認めたとき、ねんざ、打撲などで柔道整復師(接骨師)の治療を受けたとき、生血で輸血を受けたとき、海外で治療を受けたとき、療養費支給申請の際に提出します。

  • 申請により、保険診療による自己負担を差し引いた額を支給します。
  • 支給については、原則として世帯主の口座へ振込みます。

持ち物

医療機関等の領収書、治療内容の明細書、国民健康保険証、印鑑、世帯主の預金通帳、補装具等の場合は医師の意見書または同意書、海外で治療を受けた場合はパスポート、日本語の翻訳文(領収書、治療費の明細書が外国語で作成されている場合)、マイナンバー関係書類

 

国民健康保険税・納付方法変更申出書

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国民健康保険税・納付方法変更申出書

保険税が、特別徴収(年金から徴収)されている方が、普通徴収(口座振替)へ変更するときの申請書です。ただし、保険税の納付状況によっては、普通徴収への変更ができない場合があります。

 

特例対象被保険者等申告書

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特例対象被保険者等申告書 

倒産・解雇・雇い止め等により、離職された方の国民健康保険税の軽減を受けるための申告書です。

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問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは保険年金課です。

鶴ヶ島市役所 1階 〒350-2292 鶴ヶ島市大字三ツ木16番地1

電話番号:049-271-1111(代表) ファックス番号:049-271-1190

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  • 【更新日】2017年9月14日
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