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市政全般

健康長寿課 -申請書ダウンロード-

 

※下記一覧の各申請書名をクリックするとダウンロードできます。

申請書の記載にあたっては、事前に健康長寿課までご相談ください。

つるバス・つるワゴン特別乗車証交付事業

市内の70歳以上の方、市内の身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者保健福祉手帳をお持ちの方、難病の方にはつるバス・つるワゴンの無料乗車証を即日交付します。

 対象者

市内の70歳以上の方、市内の身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者保健福祉手帳をお持ちの方、難病の方

 持ち物
市内の70歳以上の方 本人の住所、氏名、生年月日の確認できるもの(保険証、運転免許証等)
市内の障害者の方 身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳
市内の難病の方 指定難病医療受給者証または難病に罹患していることがわかる証明書(診断書など)
 提出書類
形式申請書名

つるバス・つるワゴン特別乗車証交付申請書 (PDF形式)

 受付場所

 市役所健康長寿課、障害者福祉課、若葉駅前出張所、各市民センター

 

 緊急時通報システム事業

急病や事故で緊急に援助を必要とするとき、通報ボタンを押すだけで受信センターにつながり、消防本部への出動要請などを行います。

 対象者

 慢性疾患等により、日常生活を営むうえで常時注意を要し、緊急時の対応が困難と認められる在宅生活者で次のいずれかに該当する方(電話が設置されている場合に限ります。また、契約されている電話回線の種類によっては、緊急通報装置を設置できないことがあります。)

 ・同一敷地内に親族がいない65歳以上のひとり暮らしの方又は65歳以上の方のみで構成されている世帯

 ・同居の家族又は同一敷地内の親族の就労等により昼間ひとりになる方

 ・同一敷地内に親族がいないひとり暮らしで身体障害者手帳1級又は2級の方

 自己負担

 通話料は自己負担、装置は無償貸与

 提出書類
形式申請書名

高齢者等福祉サービス利用申請書 (PDF形式)

緊急時通報システム事業アセスメント票兼利用者登録台帳 (PDF形式)

 受付場所

 市役所健康長寿課、障害者福祉課

 

 移送支援サービス事業

 対象者

 常時ねたきり又は常時車いすを利用し、家族等による移送又は一般の交通機関による移送が困難な方で、次のいずれかに該当する方

 ・介護保険制度による要介護認定で「要介護」の認定を受けている方

 ・身体障害者手帳の交付を受けており、障害の程度が1級又は2級の方(下肢又は体幹の機能障害を有する方に限る。)

 自己負担

 利用料は、移送に要した費用の1割。ただし、1月あたり6時間(30分単位×12回)を超える分は全額自己負担

 提出書類
形式申請書名

高齢者等福祉サービス利用申請書 (PDF形式)

 受付場所

 市役所健康長寿課、障害者福祉課

 

 生活支援ショートステイ事業

 対象者

 おおむね65歳以上で、介護保険制度による要介護認定で「非該当」となった方等

 提出書類
形式申請書名

高齢者等福祉サービス利用申請書 (PDF形式)

 受付場所

 市役所健康長寿課

 

 訪問理美容サービス利用申請

 対象者

 介護保険制度による要介護認定で「要介護」の認定を受けた方で、常時ねたきり又はそれに準ずる状態により、理美容店に行くことが困難な在宅で生活する高齢者等

 助成額

 1回2,200円(カットのみ)の利用券を年4枚を限度に交付します。

 利用料

 利用時に利用券1枚を渡すことにより、1回あたり2,000円(税込)でご利用できます。

 提出書類
形式申請書名

高齢者等福祉サービス利用申請書 (PDF形式)

 受付場所

 市役所健康長寿課

 

 ごみ戸別収集サービス事業

 対象者

 自ら集積所までごみ等を持ち出すことが困難な世帯で、かつ、他の福祉サービスでの対応や近隣住民等の協力を得ることが困難な状況にあり、次のいずれかに該当する方

 ・介護保険制度による要介護認定で「要支援」又は「要介護」の認定を受けたひとり暮らしの方

 ・要介護認定等において、「要支援」又は「要介護」に認定された者が属する世帯で、世帯全員が高齢、障害、傷病又は年少等の世帯

 利用料

 利用料は無料です。収集は週1回です。

 提出書類
形式申請書名

高齢者等福祉サービス利用申請書 (PDF形式)

 受付場所

 市役所健康長寿課

 

 配食サービス事業

 対象者

 65歳以上のひとり暮らし又は65歳以上の方だけで構成されている世帯に属する方で、身体的又は精神的な事情により自ら買い物や食事の支度が困難であり、次のいずれかに該当する方

 ・本市における介護保険制度による要介護認定で「要介護」の認定を受けている方

 ・栄養改善の必要があると認められる方

 助成額

 生活保護世帯又は市民税非課税世帯に対して、昼食又は夕食のいずれか1食に200円を助成します。

 提出書類
形式申請書名
地域支援事業利用申請書 (PDF形式)
 受付場所

 市役所健康長寿課

 

 徘徊高齢者見守りシール配付事業

 対象者

 市内に住所を有する在宅生活者で、次のいずれかに該当する方

 ・65歳以上で認知症等による徘徊行動がある方

 ・65歳以上で認知症等による徘徊行動のおそれがある方

 ・その他、見守りシールが必要と認められる方

 提出書類
形式申請書名

地域支援事業利用申請書 (PDF形式)

徘徊高齢者見守りシール配付事業利用者台帳 (PDF形式)

 受付場所

 市役所健康長寿課

 

 紙おむつ購入費支給事業

 対象者

 以下のすべてに該当する方が対象となります。

 ・本市が行う介護保険の被保険者で介護保険の給付制限がない方

  ※生活保護受給者は対象外となります。

 ・市内に住所を有し、市内の次のいずれかに住んでいる方

  ①在宅(入院中、介護老人保健施設等入所中は除く。)

  ②特定施設入居者生活介護の指定を受けていない有料老人ホーム

  ③特定施設入居者生活介護の指定を受けていないサービス付き高齢者向け住宅

 ・要介護状態区分が要介護1から要介護5までに該当すると認定された方

 ・認定調査の判断基準が次のいずれかにあてはまる方

  ①認知症日常生活自立度 3a以上

  ②障害日常生活自立度  C1以上

  ※毎年7月に確認します。

 ・ケアマネジャー等の意見により、常時失禁状態と認められた方

 支給限度額

 5,000円/月

 自己負担

 支給対象上限額は5,000円/月です。介護保険負担割合証に記載された割合が自己負担となります。

 なお、支給対象上限額を超えた場合は、全額自己負担となります。

 ・介護保険負担割合が1割の方 → 自己負担1割

 ・介護保険負担割合が2割の方 → 自己負担2割

 ・介護保険負担割合が3割の方 → 自己負担3割

 提出書類
形式申請書名

紙おむつ購入費支給申請書 (PDF形式)

同意書 (PDF形式)

 受付場所

 市役所健康長寿課

 

 家族介護慰労金支給事業

  対象者

 介護保険制度による要介護認定で、「要介護4」「要介護5」と認定された方を介護保険サービスの利用をせず、在宅において1年間介護している家族(1週間程度のショートステイは除きます。)に、1年あたり10万円を支給します。

 提出書類
形式申請書名
家族介護慰労金支給申請書 (PDF形式)
 受付場所

 市役所健康長寿課 

 

お問い合わせ先

  • 健康福祉部 健康長寿課 高齢者福祉担当 電話番号 049-271-1111
  • 健康福祉部 障害者福祉課 自立支援担当 電話番号 049-271-1111
  • 地域包括支援センターかんえつ 電話番号 049-285-7877
  • 地域包括支援センターいきいき 電話番号 049-227-6171
  • 地域包括支援センターぺんぎん 電話番号 049-271-5123
  • 地域包括支援センターいちばんぼし 電話番号 049-279-0777
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問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは健康長寿課です。

鶴ヶ島市役所 2階 〒350-2292 鶴ヶ島市大字三ツ木16番地1

電話番号:049-271-1111(代表) ファックス番号:049-271-1190

メールでのお問い合わせはこちら

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  • 【更新日】2021年9月6日
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