オンラインの場合

オンラインで請求等する場合は、次のページから行ってください。

• 行政文書の開示請求
• 行政文書の任意的開示申出

 

 

個人情報保護制度の請求方法

受付場所

総務人権推進課（市役所3階）又は各担当課

窓口の場合

• 本人による請求

　　　請求書に住所、氏名、請求する内容等必要な事項を記入し、提出してください。　　　　　　

　　　また、請求の際、請求者の本人確認書類（原本）が必要です。

• 代理人による請求

　　 請求者本人が請求できない場合、代理人（法定代理人、任意代理人）が請求することができます。　

　　その際、請求書に加えて次の書類が必要となります。

　　(1)　代理人の本人確認書類（原本）

　　(2)　次に記載する書類

　　　ア　法定代理の場合：代理権を証明するもの（戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書等）

　　　　　※コピー不可。また、開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限ります。

　　　イ　任意代理の場合：委任状（様式）と次のいずれかの書類

　　　　（ア） 委任状に委任者の実印を押印した上で、印鑑登録証明書
　　　　（イ） 委任者の運転免許証、個人番号カード等の写し　　　　　　　　

　　　　　※委任状、印鑑登録証明書は、コピー不可。また、開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限ります。

　郵送の場合

　　郵送で請求する場合は、次の書類を郵送してください。

　　【郵送先】

　　　〒350-2292　埼玉県鶴ヶ島市大字三ツ木16番地1　鶴ヶ島市役所　総務人権推進課　庶務人権担当　宛て

　　(1)　保有個人情報の開示請求書（様式）

　　(2） 請求者の本人確認書類の写し

　　(3)　住民票の写しの原本（開示請求をする日前30日以内に発行されたものに限ります。）

　　(4)　代理人が請求する場合は、上記窓口による請求方法の「代理人による請求」に記載した書類

 

本人確認書類

• 顔写真付きの書類の場合は、1点　
  例：運転免許証、個人番号カード
  　
• 顔写真のない書類の場合は、2点
  例：健康保険の被保険者証

　※郵送により請求する場合は、「健康保険の被保険者証の保険者番号及び被保険者等記号・番号」、「個人番号カードの個人番号」は
　　マスキングしてください。

保有個人情報の開示請求書・開示の実施方法等申出書・委任状

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形式	申請書名及びファイルサイズ
	保有個人情報の開示請求書 [WORD形式／20.72KB]
	保有個人情報の開示請求書 [PDF形式／99.03KB]
	開示の実施方法等申出書 [WORD形式／19.93KB]
	開示の実施方法等申出書 [PDF形式／59.03KB]
	委任状 [WORD形式／13.95KB]
	委任状 [PDF形式／67.48KB]