生活環境課　－申請書ダウンロード－

※下記一覧の各申請書名をクリックするとダウンロードできます。

防護服借用申請書

形式	申請書名及びファイルサイズ
	防護服借用申請書　(PDF形式／70KB)

ハチ用防護服

噴霧器借用申請書

形式	申請書名及びファイルサイズ
	噴霧器借用申請書　(PDF形式／29KB)

改葬許可申請書

形式	申請書名及びファイルサイズ
	改葬許可申請書　(PDF形式／163KB)

すでに埋葬されている遺骨を、別のお墓等に移すときに申請します。

持ち物

印鑑（スタンプ印は不可）

道路側溝等の汚泥収集について（依頼）

形式	申請書名及びファイルサイズ
	道路側溝等の汚泥収集について（依頼）　(PDF形式／20KB)

道路側溝等を清掃するときに出る汚泥の処理を依頼するときに申請します。（清掃実施前に提出します）

持ち物

印鑑（スタンプ印は不可）

犬の登録・狂犬病予防注射済票交付申請書

形式	申請書名及びファイルサイズ
	犬の登録・狂犬病予防注射済票交付申請書　(PDF形式／19KB)

犬を新規に登録し、狂犬病予防注射後に注射済票の交付を受けるときに申請します。

添付書類

狂犬病予防注射済証（獣医から注射接種後に発行される）

手数料等(犬1頭につき)

登録料3000円　　注射済票交付手数料550円　　合計3550円

犬の登録申請書

形式	申請書名及びファイルサイズ
	犬の登録申請書　(PDF形式／19KB)

犬を新しく飼ったときに申請します。（狂犬病の予防注射はまだしていないが登録のみをする場合）

手数料等(犬1頭につき)

登録料3000円

犬の鑑札再交付申請書

形式	申請書名及びファイルサイズ
	犬の鑑札再交付申請書　(PDF形式／37KB)

犬の鑑札を紛失・破損したときに申請します。

手数料等(1件につき)

1600円

犬の登録事項変更届

形式	申請書名及びファイルサイズ
	犬の登録事項変更届　(PDF形式／21KB)

犬を飼っている人の住所・氏名等に変更があった場合に申請します。

狂犬病予防注射済票交付申請書

形式	申請書名及びファイルサイズ
	狂犬病予防注射済票交付申請書　(PDF形式／30KB)

すでに登録している犬で、集合注射以外に獣医で狂犬病予防注射を受けたときに申請します。

添付書類

狂犬病予防注射済証（獣医から注射接種後に発行される）

手数料等(犬1頭につき)

登録料550円

狂犬病予防注射済票再交付申請書

形式	申請書名及びファイルサイズ
	狂犬病予防注射済票再交付申請書　(PDF形式／18KB)

狂犬病予防注射済票を紛失・破損したときに申請します。

手数料等(1件につき)

340円

犬の死亡届

形式	申請書名及びファイルサイズ
	犬の死亡届　(PDF形式／18KB)

添付書類

犬の鑑札・狂犬病予防注射済票

• 電話でも受付けます。

ごみ及び資源の集積所設置協議書

形式	申請書名及びファイルサイズ
	ごみ及び資源の集積所設置協議書　(PDF形式／40KB)

新たにごみ及び資源の集積所を設置し、使用しようとするときに協議します。

添付書類

• 集積所の場所がわかる地図
• 集積所に構造物を設置するときは、その構造図
• 土地の所有者又は管理者の土地使用承諾書
• 要綱の第2条第2項又は第3項の場合にあっては、使用者名簿（住所及び世帯主名）
• 集合住宅及び宅地分譲にあっては、その計画の概要がわかる図面

収集希望日の30日前までに提出してください。

記入例

形式	申請書名及びファイルサイズ
	記入例1（集合住宅の管理者等の場合）　(PDF形式／70KB)
	記入例2（自治会長の場合）　(PDF形式／59KB)

ごみ及び資源の集積所管理者変更届

形式	申請書名及びファイルサイズ
	ごみ及び資源の集積所管理者変更届　(PDF形式／36KB)

すでに届け出ているごみ及び資源の集積所の管理者を変更するときに届け出ます。

添付書類

集積所の場所がわかる地図

ごみ及び資源の集積所廃止届

形式	申請書名及びファイルサイズ
	ごみ及び資源の集積所廃止届　(PDF形式／33KB)

すでに使用されているごみ及び資源の集積所を廃止するときに届け出ます。

添付書類

集積所の場所がわかる地図

鶴ヶ島市集団資源回収事業実施団体登録申請書

形式	申請書名及びファイルサイズ
	鶴ヶ島市集団資源回収事業実施団体登録申請書　(PDF形式／72KB)

新たに集団資源回収を実施しようとする団体が申請します。

持ち物

印鑑（スタンプ印は不可）

• 口座振替依頼書の提出があります。報償金の入金口座の通帳をご持参ください。

鶴ヶ島市集団資源回収事業実施団体登録（変更・抹消）申請書

形式	申請書名及びファイルサイズ
	鶴ヶ島市集団資源回収事業実施団体登録（変更・抹消）申請書　(PDF形式／73KB)

集団資源回収を実施している団体の名前・代表者等に変更が生じたとき、登録を抹消するときに申請します。

持ち物

印鑑（スタンプ印は不可）

鶴ヶ島市集団資源回収事業報償金交付申請書

形式	申請書名及びファイルサイズ
	鶴ヶ島市集団資源回収事業報償金交付申請書　(PDF形式／77KB)
	口座振込依頼書　(PDF形式／63KB)

集団資源回収を実施し、報償金を受けるときに申請します。

持ち物

印鑑（スタンプ印は不可）、集団資源回収伝票・請求書

鶴ヶ島市集団資源回収事業取扱業者登録申請書

形式	申請書名及びファイルサイズ
	鶴ヶ島市集団資源回収事業取扱業者登録申請書　(PDF形式／73KB)

新たに集団資源回収を取扱う業者が申請します。

持ち物

印鑑（スタンプ印は不可）

• 金属くずを扱う業者については、許可証の写しの添付が必要となります。

鶴ヶ島市集団資源回収事業取扱業者登録（変更・抹消）申請書

形式	申請書名及びファイルサイズ
	鶴ヶ島市集団資源回収事業取扱業者登録（変更・抹消）変更申請書　(PDF形式／84KB)

集団資源回収を取扱う業者の会社名・代表者・取扱品目等に変更が生じたとき、登録を抹消するときに申請します。

持ち物

印鑑（スタンプ印は不可）

家庭雑排水等処理施設設置届出書

形式	申請書名及びファイルサイズ
	家庭雑排水等処理施設設置届出書　(PDF形式／8KB)

簡易水洗や単独浄化槽の設置に伴ない家庭雑排水等処理施設を設置するときに届け出ます。

持ち物

印鑑（スタンプ印は不可）

浄化槽補助金交付申請書

形式	申請書名及びファイルサイズ
	浄化槽補助金交付申請　(PDF形式／394KB)

添付書類

1. 浄化槽法第5条第2項に規定する期間を経過した浄化槽設置届出書の写し又は同条第4項の通知の写し
2. 設置場所の案内図及び配置図
3. 専用住宅を借りている者は、当該専用住宅の所有者の施工承諾書
4. 住民票の写し
5. 専用住宅の家屋所有証明書又は登記事項証明書
6. その他市長が必要と認める書類

持ち物

印鑑（スタンプ印は不可）

浄化槽補助金実績報告書

形式	申請書名及びファイルサイズ
	浄化槽補助金実績報告書　(PDF形式／156KB)

添付書類

1. 浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との委託契約書の写し
2. 浄化槽法定検査依頼書の写し
3. 請求書又は領収書の写し
4. 合併処理浄化槽の設置工事の写真　(基礎工事、施工中、配管等）
5. その他市長が必要と認める書類

持ち物

印鑑（スタンプ印は不可）

浄化槽変更承認申請書

形式	申請書名及びファイルサイズ
	浄化槽変更承認申請書　(PDF形式／103KB)

浄化槽の補助金を申請していて、申請内容に変更、中止、廃止等が生じたときに申請します。

持ち物

印鑑（スタンプ印は不可）

特定建設作業実施届出書（騒音）

形式	申請書名及びファイルサイズ
	特定建設作業実施届出書（騒音）　(PDF形式／142KB)

• 特定の建設作業により騒音がでる場合届出が必要です（騒音規制法第14条第1項）。
• 特定建設作業に着手する前に届出をします。

添付書類

届出書、現場附近案内図、工事工程表、使用機械の仕様書

特定建設作業実施届出書（振動）

形式	申請書名及びファイルサイズ
	特定建設作業実施届出書（振動）　(PDF形式／127KB)

• 特定の建設作業により騒音がでる場合届出が必要です（振動規制法第14条第1項）
• 特定建設作業に着手する前に届出をします

添付書類

届出書、現場附近案内図、工事工程表、使用機械の仕様書

浄化槽設置届出書

形式	申請書名及びファイルサイズ
	浄化槽設置届出書　(PDF形式／9KB)

浄化槽を設置しようとする方は、工事着手日の21日前までに届出書を提出してください。（新築・増築・改築などの建築と同時に浄化槽を設置する場合は除く。）

提出数

4通（各々に押印）

添付書類

浄化槽に関する調書（案内図、構造図外）

浄化槽変更届出書

形式	申請書名及びファイルサイズ
	浄化槽変更届出書　(PDF形式／10KB)

浄化槽の構造又は規模の変更をしようとする方は、工事着手日の21日前までに届出書を提出してください。（新築・増築・改築などの建築と同時に浄化槽を設置する場合は除く。）

提出数

4通（各々に押印）

添付書類

浄化槽に関する調書（案内図、構造図外）

浄化槽使用開始報告書

形式	申請書名及びファイルサイズ
	浄化槽使用開始報告書　(PDF形式／6KB)

浄化槽の使用を開始した時は、使用開始の日から30日以内に報告書を提出してください。

提出数

3通（各々に押印）

浄化槽管理者変更報告書

形式	申請書名及びファイルサイズ
	浄化槽管理者変更報告書　(PDF形式／5KB)

新たに浄化槽管理者になった方は、管理者の変更の日から30日以内に報告書を提出してください。

提出数

3通（各々に押印）

浄化槽技術管理者変更報告書

形式	申請書名及びファイルサイズ
	浄化槽技術管理者変更報告書　(PDF形式／5KB)

処理対象人員501人以上の浄化槽の管理者は、技術管理者を変更した日から30日以内に報告書を提出してください。

提出数

3通（各々に押印）

浄化槽使用廃止届出書

形式	申請書名及びファイルサイズ
	浄化槽使用廃止届出書　(PDF形式／5KB)

浄化槽の使用を廃止した時は、使用廃止の日から30日以内に廃止届出書を提出してください。

提出数

3通（各々に押印）

土壌浸潤トレンチ設置届

形式	申請書名及びファイルサイズ
	土壌浸潤トレンチ設置届　(PDF形式／5KB)

土壌浸潤トレンチは、近くに側溝や水路など放流先のない場合、浄化槽の放流水を敷地内で処理する施設です。本施設を設置する場合は、事前に届出書を提出してください。

土壌浸潤トレンチ等維持管理に関する誓約書

形式	申請書名及びファイルサイズ
	土壌浸潤トレンチ等維持管理に関する誓約書　(PDF形式／6KB)

土壌浸潤トレンチ設置届に添付してください。

土壌浸潤トレンチ設置完了届

形式	申請書名及びファイルサイズ
	土壌浸潤トレンチ設置完了届　(PDF形式／4KB)

土壌浸潤トレンチの設置が完了した時に提出してください。

浄化槽維持管理報告書

形式	申請書名及びファイルサイズ
	浄化槽維持管理報告書　(PDF形式／3KB)

土壌浸潤トレンチの設置を完了した方は、設置後1年ごとに報告してください。

地域環境美化推進員推薦回答書

形式	申請書名及びファイルサイズ
	地域環境美化推進員推薦回答書　(PDF形式／33KB)
	地域環境美化推進員推薦回答書　(Word形式／37KB)

地域環境美化推進員変更回答書

形式	申請書名及びファイルサイズ
	地域環境美化推進員変更回答書　(PDF形式／70KB)
	地域環境美化推進員変更回答書　(Word形式／35KB)

• 地域環境美化推進員に変更があった場合に提出してください。

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