子育て・教育・健康・福祉

指定申請等に係る書類(介護保険)

 

指定の申請に係る様式

提出書類一覧及び提出書類様式

指定に必要な申請書及び添付書類は、提出書類一覧表を確認の上、必要なファイルをダウンロードして提出してください。

 

提出書類の作成方法

指定申請書及び添付書類一式は、同じものを2部(正本・副本)作成し、フラットファイルにつづり、2部提出してください。

 

提出期限

指定は原則として毎月1日付けです。指定する月の前月の10日までに申請書類を完成させて提出する必要があります。

 

指定に係る各様式

 下記の一覧表のうち、必要に応じたファイルをダウンロードして提出してください。

事業所指定(新規・更新)提出書類一覧表

 

【地域密着型サービス】

※地域密着型サービスの指定更新は、新規指定と同じ様式です       

 様式名   様式
 指定申請書  様式第1号
 変更届出書  様式第2号
 再開届出書  様式第3号
 廃止・休止届出書  様式第4号
 指定辞退届出書  様式第5号
 業務管理体制に係る届出書  様式第6号
 業務管理体制に係る届出書(変更)  様式第7号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

【居宅介護支援】       

様式名 様式
指定申請書 様式第1号
変更届出書 様式第2号
再開届出書 様式第3号
廃止・休止届出書 様式第4号
更新申請書 様式第5号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

【介護予防支援】  

 様式名   様式
 指定申請書  様式第1号
 指定介護予防支援の一部委託届出書  様式第2号
 指定介護予防支援の一部委託変更届出書  様式第3号
 変更届出書  様式第4号
 再開届出書  様式第5号
 廃止・休止届出書  様式第6号
 更新申請書  様式第7号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 【付表】

 事業名  様式
 夜間対応型訪問介護  付表1
 認知症対応型通所介護

 付表2-1(単独型・併設型)

 付表2-2(共用型)

 小規模多機能型居宅介護  付表3
 認知症対応型共同生活介護  付表4
 地域密着型特定施設入居者生活介護  付表5
 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護  付表6
 定期巡回・随時対応型訪問介護看護  付表7
 複合型サービス  付表8
 地域密着型通所介護  付表9
 居宅介護支援  付表10
 介護予防支援  付表11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 【参考様式】

 様式名  様式
 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表  参考様式1
 管理者経歴書  参考様式2
 平面図  参考様式3
 設備等一覧表  参考様式4
 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要  参考様式5
 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容  参考様式6
 誓約書  参考様式7
 介護支援専門員一覧  参考様式8
 介護給付費算定届出書・体制一覧表

 様式

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

老人福祉法に基づく居宅生活支援事業等の届出

 居宅サービスの提供を開始するには、老人福祉法に基づき、あらかじめ「老人居宅生活支援事業開始届」若しくは「老人デイサービスセンター等設置届」の提出が必要となります。 

詳しくは下記をご覧ください。

URL:http://www.pref.saitama.lg.jp/a0603/shinsei-tetsuduki/roujinfukushi-todokede.html(西部福祉事務所)

 

関連ファイルダウンロード

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問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは介護保険課です。

鶴ヶ島市役所 1階 〒350-2292 鶴ヶ島市大字三ツ木16番地1

電話番号:049-271-1111(代表) ファックス番号:049-271-1190

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