予防接種の償還払い(他の市町村等での予防接種)

県外での里帰り出産や入院などの理由により、やむを得ず、鶴ヶ島、坂戸市内の医療機関をはじめとした契約医療機関以外で定期予防接種を受ける方を対象に、予防接種費用の償還払いを行います。定期予防接種救済制度の対象とするため、鶴ヶ島市から接種を受ける市町村又は医療機関へ予防接種実施依頼書が必要となります。事前に感染症対策課にお問い合わせください。

定期予防接種救済制度についていは、厚生労働省ホームページの予防接種健康被害救済制度についてをご確認ください。

対象者

  • 接種当日に鶴ヶ島市に住民登録があり、以下のいずれかに該当する方
  1. 病気療養のための長期入院等やむを得ない事情により住所地以外に居住している方

  2. 保護者が妊娠又は出産等の理由により里帰りしているため、住所地以外に居住している乳幼児

  3. その他特別な理由により市長が認める者

対象となる定期予防接種

Hib(インフルエンザ菌b型)、小児肺炎球菌、B型肝炎、四種混合、二種混合、ポリオ、BCG、MR、麻しん、風しん、日本脳炎、HPV、水痘、ロタウイルス、高齢者肺炎球菌、高齢者インフルエンザ

予防接種実施依頼書の交付を受け、対象年齢や適切な接種間隔を守って接種したものに限ります。

償還払いの内容

予防接種に要した費用

ただし、高齢者肺炎球菌ワクチン及び高齢者インフルエンザワクチンについては、接種費用から個人負担金を除いた額とします。

手続きの流れ

接種を受ける前の手続き

  • 予防接種実施依頼書交付申請書に必要事項を記入し、感染症対策課に直接持参または郵送で提出してください。
  • 申請から10日程度で、「予防接種実施依頼書」を申請者に郵送します。

※「予防接種実施依頼書交付申請書」の申請者は、接種を受けた後の手続きで提出していただく「予防接種償還払い交付申請書」と同じ申請者(予防接種費用を受け取る方)となります。申請者が異なる場合は、接種を受けた後の手続きの際に、委任状も提出していただきます。

接種を受けた後の手続き

  • 医療機関で接種し、一度全額接種費用を支払い、予防接種費用の領収書予防接種の明細書または接種済証(予防接種の種類、接種日のわかるもの)予診票の原本または写しを必ず受け取ってください。
  • 接種後、感染症対策課に申請に必要な書類を直接持参または郵送してください。申請は接種日から1年以内に行ってください。郵送の場合は、申請期限内に必着でお願いいたします。

申請に必要な書類

  1. 予防接種償還払い交付申請書
  2. 予防接種の領収書
  3. 診療明細書または接種済み証(予防接種の種類、金額、接種日がわかるもの)
  4. 予診票の原本または写し

※「予防接種償還払い交付申請書」の申請者は、接種を受ける前の手続きで提出していただいた「予防接種実施依頼書交付申請書」と同じ申請者としてください。申請者が異なる場合は、上記の申請に必要な書類のほかに委任状も提出していただきます。

交付決定後の手続き

  • 償還払いが決定したときは、交付決定通知書請求書口座振込等申出書を申請者にお送りします。交付決定通知書が届きましたら、感染症対策課に請求に必要な書類を直接持参または郵送してください。請求に必要な書類を提出することにより、償還払いを受けることができます。

請求に必要な書類

  1. 予防接種償還払いの請求書
  2. 口座振込等(新規・変更)申出書
  3. 振込先口座がわかるものの写し(通帳、キャッシュカード等の写し)

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問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは感染症対策課です。

鶴ヶ島市保健センター内 〒350-2213 鶴ヶ島市大字脚折1922番地10

電話番号:049-227-9522 ファクス番号:049-271-2747

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