HPV予診票の申し込み

こちらで申し込みいただければ接種に必要な「予診票」をご郵送します。
※予診票の発送には１～２週間かかるため、余裕をもってお申し込みください。

氏名※必須
接種する方の名前を入力ください
フリガナ※必須
郵便番号※必須
住所※必須
接種する方の住所を入力ください（予診票の送付先になります）
生年月日※必須
例：平成〇年〇月〇日
電話番号※必須
確認が必要な場合は連絡する場合があります。日中繋がる連絡先を入力ください。
ファクス番号
メールアドレス※必須

（確認用）
HPV予診票必要枚数※必須
予診票の必要枚数を選択ください。その際は、必ず母子健康手帳などで過去の接種歴をご確認ください。
確認事項①※必須
母子健康手帳などで過去の接種記録を確認し、接種していない分の予診票を申し込みましたか？
確認事項①を選択
注意事項②※必須
申し込みから予診票が届くまで1～2週間かかることを了承しましたか？
注意事項②を選択
メール認証用メールアドレス
※必須

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは保健センター 感染症対策担当です。

鶴ヶ島市保健センター内　〒350-2213　鶴ヶ島市大字脚折1922-10

電話番号：049-271-2745　ファクス番号：049-271-2747

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