指定の申請に係る様式
提出書類一覧及び提出書類様式
指定に必要な申請書及び添付書類は、提出書類一覧表を確認の上、必要なファイルをダウンロードして提出してください。
提出書類の作成方法
指定申請書及び添付書類一式は、同じものを2部(正本・副本)作成し、フラットファイルにつづり、2部提出してください。
提出期限
指定は原則として毎月1日付けです。指定する月の前月の10日までに申請書類を完成させて提出する必要があります。
指定に係る各様式
下記の一覧表のうち、必要に応じたファイルをダウンロードして提出してください。
【地域密着型サービス】
※地域密着型サービスの指定更新は、新規指定と同じ様式です
様式名 | 様式 |
指定申請書 | 様式第1号 |
変更届出書 | 様式第2号 |
再開届出書 | 様式第3号 |
廃止・休止届出書 | 様式第4号 |
指定辞退届出書 | 様式第5号 |
業務管理体制に係る届出書 | 様式第6号 |
業務管理体制に係る届出書(変更) | 様式第7号 |
【居宅介護支援】
様式名 | 様式 |
指定申請書 | 様式第1号 |
変更届出書 | 様式第2号 |
再開届出書 | 様式第3号 |
廃止・休止届出書 | 様式第4号 |
更新申請書 | 様式第5号 |
【介護予防支援】
様式名 | 様式 |
指定申請書 | 様式第1号 |
指定介護予防支援の一部委託届出書 | 様式第2号 |
指定介護予防支援の一部委託変更届出書 | 様式第3号 |
変更届出書 | 様式第4号 |
再開届出書 | 様式第5号 |
廃止・休止届出書 | 様式第6号 |
更新申請書 | 様式第7号 |
【付表】
事業名 | 様式 |
夜間対応型訪問介護 | 付表1 |
認知症対応型通所介護 | |
小規模多機能型居宅介護 | 付表3 |
認知症対応型共同生活介護 | 付表4 |
地域密着型特定施設入居者生活介護 | 付表5 |
地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 | 付表6 |
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 付表7 |
複合型サービス | 付表8 |
地域密着型通所介護 | 付表9 |
居宅介護支援 | 付表10 |
介護予防支援 | 付表11 |
【参考様式】
様式名 | 様式 |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | 参考様式1 |
管理者経歴書 | 参考様式2 |
平面図 | 参考様式3 |
設備等一覧表 | 参考様式4 |
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 参考様式5 |
関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 | 参考様式6 |
誓約書 | 参考様式7 |
介護支援専門員一覧 | 参考様式8 |
介護給付費算定届出書・体制一覧表 | |
介護給付費算定に係る添付書類 |
【老人福祉法に基づく「老人居宅介護支援事業」の届出】
届出理由 | 様式 |
事業開始の届出 | 老人居宅生活支援事業開始届 |
届出内容の変更 | 老人居宅生活支援事業変更届 |
事業の休・廃止 | 老人居宅生活支援事業廃止(休止)届 |
【老人福祉法に基づく「老人デイサービスセンター」の届出】
届出理由 | 様式 |
施設設置の届出 | 老人デイサービスセンター等設置届 |
届出内容の変更 | 老人デイサービスセンター等変更届 |
設置した施設の休・廃止 | 老人デイサービスセンター等廃止(休止)届 |