指定の申請に係る様式
提出書類一覧及び提出書類様式
指定に必要な申請書及び添付書類は、下記の関連書類の一覧表を確認の上、必要なファイルをダウンロードして提出してください。
提出書類の作成方法と提出部数
指定申請書及び添付書類一式は、同じものを2部(正本・副本)作成し、フラットファイルにつづり、2部提出してください。
副本は受付印押印後、事業所控えとして返却します。
提出期限
指定は原則として毎月1日付けです。指定する月の前月の10日までに申請書類を完成させて提出する必要があります。
指定に係る様式
下記の一覧表のうち、必要に応じたファイルをダウンロードして提出してください。
【新規申請(訪問)】
様式名 | 様式 |
鶴ヶ島市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書 | 様式第1号 |
鶴ヶ島市介護予防・日常生活支援総合事業(介護予防訪問介護相当サービス) の指定に係る記載事項 |
付表1-1 |
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(介護予防訪問介護相当サービス用) | 参考様式第1-1号 |
経歴書(管理者・サービス提供責任者) | 参考様式第2号 |
平面図 | 参考様式第3号 |
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 参考様式第5号 |
介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等に関する届出書 | 別紙1 |
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 | 別紙2 |
介護保険法第115条の45の5第2項に該当しない旨の誓約書 | 参考様式第6号 |
【新規申請(通所)】
様式名 | 様式 |
鶴ヶ島市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書 | 様式第1号 |
鶴ヶ島市介護予防・日常生活支援総合事業(介護予防通所介護相当サービス) の指定に係る記載事項 |
付表1-2 |
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(介護予防通所介護相当サービス用) | 参考様式第1-2号 |
経歴書(管理者) | 参考様式第2号 |
平面図 | 参考様式第3号 |
設備・備品等一覧表 | 参考様式第4号 |
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 参考様式第5号 |
介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等に関する届出書 | 別紙1 |
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 | 別紙2 |
介護保険法第115条の45の5第2項に該当しない旨の誓約書 | 参考様式第6号 |
【更新申請(訪問)】
様式名 | 様式 |
鶴ヶ島市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新申請書 | 様式第8号 |
鶴ヶ島市介護予防・日常生活支援総合事業(介護予防訪問介護相当サービス) の指定に係る記載事項 |
付表1-1 |
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(介護予防訪問介護相当サービス用) | 参考様式第1-1号 |
経歴書(管理者・サービス提供責任者) | 参考様式第2号 |
介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等に関する届出書 | 別紙1 |
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 | 別紙2 |
介護保険法第115条の45の5第2項に該当しない旨の誓約書 | 参考様式第6号 |
【更新申請(通所)】
様式名 | 様式 |
鶴ヶ島市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新申請書 | 様式第8号 |
鶴ヶ島市介護予防・日常生活支援総合事業(介護予防通所介護相当サービス) の指定に係る記載事項 |
付表1-2 |
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(介護予防通所介護相当サービス用) | 参考様式第1-2号 |
経歴書(管理者) | 参考様式第2号 |
介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等に関する届出書 | 別紙1 |
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 | 別紙2 |
介護保険法第115条の45の5第2項に該当しない旨の誓約書 | 参考様式第6号 |