予防接種記録の交付について

母子健康手帳の紛失等により、予防接種の接種歴が確認できない場合、申請により予防接種の記録を交付することが可能です。

保健センター窓口または郵送でご申請ください。
郵送先：〒350-2213 鶴ヶ島市大字脚折1922-10 鶴ヶ島市保健センター　感染症対策担当

≪保健センターの窓口で受け取る場合≫
　数日お時間をいただきます。（出来上がりましたらお電話でご連絡します。）
※事前にご連絡をいただくとスムーズにお手続きが可能です。
※申請者が本人確認書類をお持ちの上、窓口においでください。

≪郵送で受け取る場合≫
　一週間程度で郵送します。
※書類に不備があった場合、ご連絡をさせていただくことがあります。

≪保健センターの窓口で受け取る場合≫
　無料

≪郵送で受け取る場合≫
　定型・普通郵便で110円切手を貼付した返信用封筒が必要です。

予防接種記録交付申請書（ダウンロードして必要事項を記入してください）
※保健センターの窓口でも配布しています。
※日中連絡のとれる電話番号を記載してください。
申請者の顔写真付きの確認書類（自動車運転免許証、マイナンバー個人番号カード、住民基本台帳カード等）
※顔写真付きの書類がない場合は、申請者の名前及び現住所が確認できる書類をご用意ください。
※郵送の場合は、返送先住所の記載があるものの写しを提出してください。
返信用封筒
※郵送申請の場合のみ必要となります。
※切手（定型・普通郵便で110円切手）を貼り付けの上、返送先住所の記入をお願いします。
委任状
※申請者が被接種者と同居の親族以外の場合に必要となります。

注意事項

「予防接種の記録」は、予防接種の証明をするものではありません。
交付可能な記録は、鶴ヶ島市に住民登録がある期間内に公費負担により接種した予防接種のみとなります。公費負担を受けず任意で接種した予防接種については記載できません。
予防接種法に基づく予防接種記録の情報保存期間は過去5年分であり、それ以前の記録については、情報がある場合のみ記載されます。