※下記一覧の各申請書名をクリックするとダウンロードできます。
申請書の記載にあたっては、事前に障害者福祉課までご相談ください。
つるバス・つるワゴン特別乗車証交付申請書
| 形式 | 申請書名及びファイルサイズ |
|---|---|
 |
つるバス・つるワゴン特別乗車証交付申請書 (PDF形式／60KB) |
市内の70歳以上の方、市内の身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者保健福祉手帳をお持ちの方、難病の方にはつるバス・つるワゴンの無料乗車証を即日交付します。
対象者
市内の70歳以上の方、市内の身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者保健福祉手帳をお持ちの方、難病の方
持ち物
| 市内の70歳以上の方 | 本人の住所、氏名、生年月日の確認できるもの（保険証、運転免許証等） |
|---|---|
| 市内の障害者の方 | 身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳 |
| 市内の難病の方 | 指定難病医療受給者証または難病に罹患していることがわかる証明書（診断書など） |
受付場所
市役所高齢者福祉課、障害者福祉課、若葉駅前出張所、各市民センター
高齢者等福祉サービス利用申請書
| 形式 | 申請書名及びファイルサイズ |
|---|---|
|
高齢者等福祉サービス利用申請書 (PDF形式／29KB) ※事前にご相談ください。 |
【緊急時通報システム設置申請】
急病や事故で緊急に援助を必要とするとき、消防本部から援助に向かいます。
| 対象者 |
慢性疾患等により、緊急時の対応が困難な65歳以上の方又は身体障害者手帳1・2級を所持している方で、次のいずれかにあてはまる方（ただし、電話が設置されている場合に限ります。また、インターネットをご利用の場合、緊急通報装置を設置できないことがあります。）
|
|---|---|
| 受付場所 | 地域包括支援センター、市役所高齢者福祉課、障害者福祉課 |
- 通話料及び電話未設置の場合の電話工事代は自己負担、装置は貸与
【移送支援サービス利用申請】
| 対象者 | 介護保険制度による要介護認定で「要介護」の認定を受け、常時ねたきり又は常時車いすを利用し、家族等による移送又は一般の交通機関による移送が困難な方。 身体障害者手帳の交付を受けており、障害の程度が1級又は2級の方。（下肢又は体幹の機能障害を有する方に限る） |
|---|---|
| 受付場所 | 地域包括支援センター、市役所高齢者福祉課、障害者福祉課 |
障害者レスパイトサービス助成申請書
| 形式 | 申請書名及びファイルサイズ |
|---|---|
|
障害者レスパイトサービス助成申請書 (PDF形式／14KB) |
レスパイトサービス事業を行う社会福祉法人又は障害者の福祉に関する団体が、助成金を申請する際に使用します。
受付場所
市役所障害者福祉課
障害者レスパイトサービス助成登録団体利用者申請書
| 形式 | 申請書名及びファイルサイズ |
|---|---|
|
障害者レスパイトサービス助成登録団体利用者申請書 (PDF形式／12KB) |
対象者
身体障害者手帳、療育手帳又は精神障害者保健福祉手帳を所持している方 ※自己負担あり
持ち物
各種障害者手帳
受付場所
市役所障害者福祉課
身体障害者等入浴サービス事業利用申請書
| 形式 | 申請書名及びファイルサイズ |
|---|---|
|
身体障害者等入浴サービス事業利用（変更）申請書 (PDF形式／111KB) |
家庭内での入浴が困難な方に対し、巡回入浴サービスを行います。
対象者
身体障害者手帳1級・2級を所持している方、その他市長が特に必要と認めた方
持ち物
身体障害者手帳
受付場所
市役所障害者福祉課
※週1回のサービスです （※自己負担あり）
在宅重度心身障害者手当受給資格認定申請書
| 形式 | 申請書名及びファイルサイズ |
|---|---|
|
在宅重度心身障害者手当受給資格認定申請書 (PDF形式／21KB) |
対象者
65歳未満（現在受給中の方は65歳以上も含む）で、身体障害者手帳1級・2級、療育手帳○A(マルA)・Aを所持している方、精神障害者保健福祉手帳1級の方が対象となります。（特別障害者手当、障害児福祉手当、福祉手当を受給している方および施設入所者は対象となりません）
持ち物
身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳、通帳
受付場所
市役所障害者福祉課
※3、9月の年2回、月額5,000円を支給します。
平成18年8月1日から市町村民税課税の方は支給停止となりました。
小児慢性特定疾患児日常生活用具給付申請書
| 形式 | 申請書名及びファイルサイズ |
|---|---|
|
小児慢性特定疾患児日常生活用具給付申請書 (PDF形式／138KB) |
- 日常生活用具の給付申請（小児慢性特定疾患児）
- 小児慢性特定疾患治療研究事業の対象となる小児慢性特定疾患児（※児童福祉法、身体障害者福祉法による施策の対象とならないもの）
添付書類
小児慢性特定疾患医療受給者証の写し
受付場所
市役所障害者福祉課
※自己負担あり
重度身体障害者居宅改善整備費補助金交付申請書
| 形式 | 申請書名及びファイルサイズ |
|---|---|
|
重度身体障害者居宅改善整備費補助金交付申請 (PDF形式／59KB) |
居宅改善整備費補助金交付申請（重度身体障害者）
対象者
下肢又は体幹機能障害1級・2級の身体障害者手帳を所持している方 （基本補助額：限度額36万円の3分の2 生活保護世帯36万円）
添付書類
見取図、見積書、身体障害者手帳
受付場所
市役所障害者福祉課
手話通訳派遣申請書
| 形式 | 申請書名及びファイルサイズ |
|---|---|
|
手話通訳派遣申請書 (PDF形式／39KB) |
対象者
聴覚・音声及び言語機能障害の身体障害者手帳を所持している方
持ち物
身体障害者手帳
受付場所
鶴ヶ島市社会福祉協議会事務局（市役所6階）
手話通訳派遣担当 ファックス番号 049-271-6277
要約筆記者派遣申請書
| 形式 | 申請書名及びファイルサイズ |
|---|---|
|
要約筆記者派遣申請書 (PDF形式／30KB) |
対象者
聴覚・音声及び言語機能障害の身体障害者手帳を所持している方
持ち物
身体障害者手帳
受付場所
市役所障害者福祉課
福祉タクシー利用登録申請書
| 形式 | 申請書名及びファイルサイズ |
|---|---|
|
福祉タクシー利用登録申請書 (PDF形式／59KB) |
対象者
身体障害者手帳1級・2級、療育手帳
・Ａを所持している方が対象となります。（自動車燃料費の助成との選択になります
持ち物
身体障害者手帳または療育手帳
受付場所
市役所障害者福祉課
- 年1回24枚を交付します。ただし、移送支援サービスの対象の方は年1回12枚を交付します。
重度心身障害者自動車燃料助成登録申請書、重度心身障害者自動車燃料助成金請求書
| 形式 | 申請書名及びファイルサイズ |
|---|---|
|
重度心身障害者自動車燃料助成登録申請書 (PDF形式／6KB) |
|
重度心身障害者自動車燃料助成金請求書 (PDF形式／8KB) |
対象者
身体障害者手帳1級・2級、療育手帳・Ａを所持している方が対象となります。（福祉タクシー利用料金の助成との選択になります)
持ち物
自動車検査証、運転免許証、身体障害者手帳または療育手帳
受付場所
市役所障害者福祉課
- 年間9,000円を助成します。ただし、移送支援サービスの対象の方は年間4,500円を助成します。
障害者自動車運転免許取得費補助金交付申請書
| 形式 | 申請書名及びファイルサイズ |
|---|---|
|
障害者自動車運転免許取得費補助金交付申請書 (PDF形式／53KB) |
対象者
身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳を所持している方、（所得制限あり）
添付書類
事業計画書(PDF形式／50KB)、運転適性相談票の写し
持ち物
各種障害者手帳
受付場所
市役所障害者福祉課
- 12万円を限度とし、対象経費の3分の2を補助します。
身体障害者用自動車改造費補助金交付申請書
| 形式 | 申請書名及びファイルサイズ |
|---|---|
|
身体障害者用自動車改造費補助金交付申請書 (PDF形式／47KB) |
対象者
就労等のために自らが所有し運転する自動車の操作装置等の一部を改造する必要がある身体障害者手帳所持者（所得制限あり）
添付書類
自動車改造実施計画書(PDF形式／54KB)、自動車改造費見積書
持ち物
身体障害者手帳
受付場所
市役所障害者福祉課
- 10万円を限度に補助金を交付
重度心身障害者医療費助成金受給資格登録申請書
| 形式 | 申請書名及びファイルサイズ |
|---|---|
|
重度心身障害者医療費助成金受給資格登録申請書 (PDF形式／15KB) |
対象者
身体障害者手帳（1級・2級・3級）または療育手帳（○A(マルA)・A・B）を所持している方、65歳以上で、後期高齢者医療制度の障害認定を受けた方
※平成31年1月以降の新規・更新・転入の申請で、本人所得が基準額（国の「特別障害者手当」の所得基準額に準拠）を超える方は、助成対象外となります。
持ち物
健康保険証、通帳、身体障害者手帳または療育手帳
受付場所
市役所障害者福祉課
- 各種医療保険制度による医療費の一部負担額を助成します。
重度心身障害者医療費助成金請求書
| 形式 | 申請書名及びファイルサイズ |
|---|---|
|
重度心身障害者医療費助成金請求書 (PDF形式／30KB) |
対象者
重度心身障害者医療費受給者（後期高齢者医療制度加入者以外の方）
添付書類
領収書・・・次の要件を満たすこと
- 受給者名
- 診療年月日
- 医療保険対象総点数
- 自己負担額
- 受領印
- 発行者名・医療機関名
- 入院・外来の区分
- 他法負担分点数
受付場所
市役所障害者福祉課、若葉駅前出張所
- 各種医療保険制度による医療費の一部負担額を助成します。
鶴ヶ島市社会復帰支援事業参加申請書
| 形式 | 申請書名及びファイルサイズ |
|---|---|
|
鶴ヶ島市社会復帰支援事業参加申請書 (PDF形式／18KB) |
ソーシャルクラブは、精神障害をもつ人が、グループ活動を通して体力づくりや仲間づくりをはかったり、生活リズムをつけることで自立と社会参加ができるように、支援を行います。
受付場所
市役所障害者福祉課障害者支援担当 常時受け付けます。
備考
参加の申請にあたり、先ず精神保健福祉士または保健師にご相談下さい。
障害者移動支援事業利用申請書
| 形式 | 申請書名及びファイルサイズ |
|---|---|
|
障害者移動支援事業利用（変更）申請書 (PDF形式／111KB) |
屋外での移動に著しい制限のある障害児（者）等の外出を支援します。（行動援護には該当しない人が対象となります。）
持ち物
各種手帳
受付場所
市役所障害者福祉課 ※自己負担あり
障害者日中一時支援事業利用（変更）申請書
| 形式 | 申請書名及びファイルサイズ |
|---|---|
|
障害者日中一時支援事業利用（変更）申請書 (PDF形式／95KB) |
障害者等の日中における活動の場を確保し、障害者等の家族の就労支援及び障害者等を日常的に介護している家族の一時的な休息を目的としています。
持ち物
各種手帳
受付場所
市役所障害者福祉課 ※自己負担あり
障害者暮らし体験事業利用申請書
| 形式 | 申請書名及びファイルサイズ |
|---|---|
|
障害者暮らし体験事業利用申請書 (PDF形式／5KB) |
|
障害者暮らし体験事業利用同意書 (PDF形式／56KB) |
障害者の地域生活への移行を促進するため、ケアホーム、グループホーム及び生活ホームでの暮らしを体験（体験入居）することを支援します。
受付場所
市役所障害者福祉課 ※自己負担あり
重度障害者等日常生活用具（住宅改修費）給付・貸与申請書
| 形式 | 申請書名及びファイルサイズ |
|---|---|
|
重度障害者等日常生活用具（住宅改修費）給付・貸与申請書 (PDF形式／161KB) |
対象者
障害者（児）（世帯に市民税所得割額が46万円以上の方がいる場合には、対象外となります。）
日常生活用具の種目により対象者は異なります。
「日常生活用具の種目及び性能」はこちら
受付場所
市役所障害者福祉課
補装具費（購入・修理）支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書
| 形式 | 申請書名及びファイルサイズ |
|---|---|
|
補装具費（購入・修理）支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書 (PDF形式／102KB) |
対象者
身体障害者手帳を持っている方（世帯に市民税所得割額が46万円以上の方がいる場合には、対象外となります。）、難病の方
添付書類
障害児の場合は補装具費支給意見書(PDF形式／71KB)
受付場所
市役所障害者福祉課
障害福祉サービス申請
| 形式 | 申請書名及びファイルサイズ |
|---|---|
|
（介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費）支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書 (PDF形式／259KB) |
対象者
- 身体障害者手帳を持っている方
- 療育手帳を持っている方、又は障害者更生相談所や児童相談所で知的障害の判定を受けている方
- 精神障害者保健福祉手帳を持っている方、又は診断書等により精神障害者の診断を受けている方
- 難病患者の方
添付書類
世帯状況・収入等申告書(PDF形式／132KB)
受付場所
市役所障害者福祉課
PDFファイルをご覧いただくにはAdobe Readerが必要です。
お持ちでない方は、左のボタンをクリックしてAdobe Readerをダウンロード(無料)してください。