指定申請等に係る書類(総合事業)

指定の申請に係る様式

提出書類一覧及び提出書類様式

 指定に必要な申請書及び添付書類は、下記の関連書類の一覧表を確認の上、必要なファイルをダウンロードして提出してください。

提出書類の作成方法と提出部数

 指定申請書及び添付書類一式は、同じものを2部(正本・副本)作成し、フラットファイルにつづり、2部提出してください。
 副本は受付印押印後、事業所控えとして返却します。

提出期限

 指定は原則として毎月1日付けです。指定する月の前月の10日までに申請書類を完成させて提出する必要があります。

指定に係る様式

 下記の一覧表のうち、必要に応じたファイルをダウンロードして提出してください。

事業所指定(新規・訪問)提出書類一覧表

事業所指定(新規・通所)提出書類一覧表

事業所指定(更新・訪問)提出書類一覧表

事業所指定(更新・通所)提出書類一覧表

 

【新規申請(訪問)】

 

介護予防訪問介護相当サービス 
様式名 様式
鶴ヶ島市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書 様式第1号     

鶴ヶ島市介護予防・日常生活支援総合事業(介護予防訪問介護相当サービス)

の指定に係る記載事項

付表1-1
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(介護予防訪問介護相当サービス用) 参考様式第1-1号
経歴書(管理者・サービス提供責任者) 参考様式第2号
平面図 参考様式第3号
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式第5号
介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等に関する届出書 別紙1
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 別紙2
介護保険法第115条の45の5第2項に該当しない旨の誓約書 参考様式第6号

 

 

【新規申請(通所)】

 

介護予防通所介護相当サービス 
様式名 様式
鶴ヶ島市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書 様式第1号     

鶴ヶ島市介護予防・日常生活支援総合事業(介護予防通所介護相当サービス)

の指定に係る記載事項

付表1-2
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(介護予防通所介護相当サービス用) 参考様式第1-2号
経歴書(管理者) 参考様式第2号
平面図 参考様式第3号
設備・備品等一覧表 参考様式第4号
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式第5号
介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等に関する届出書 別紙1
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 別紙2
介護保険法第115条の45の5第2項に該当しない旨の誓約書 参考様式第6号

 

 

【更新申請(訪問)】

介護予防訪問介護相当サービス 
様式名 様式
鶴ヶ島市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新申請書 様式第8号     

鶴ヶ島市介護予防・日常生活支援総合事業(介護予防訪問介護相当サービス)

の指定に係る記載事項

付表1-1
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(介護予防訪問介護相当サービス用) 参考様式第1-1号
経歴書(管理者・サービス提供責任者) 参考様式第2号
介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等に関する届出書 別紙1
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 別紙2
介護保険法第115条の45の5第2項に該当しない旨の誓約書 参考様式第6号

 

【更新申請(通所)】

 

介護予防通所介護相当サービス 
様式名 様式
鶴ヶ島市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新申請書 様式第8号     

鶴ヶ島市介護予防・日常生活支援総合事業(介護予防通所介護相当サービス)

の指定に係る記載事項

付表1-2
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(介護予防通所介護相当サービス用) 参考様式第1-2号
経歴書(管理者) 参考様式第2号
介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等に関する届出書 別紙1
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 別紙2
介護保険法第115条の45の5第2項に該当しない旨の誓約書 参考様式第6号

 

 

 

関連ファイルダウンロード

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは健康長寿課です。

鶴ヶ島市役所 2階 〒350-2292 鶴ヶ島市大字三ツ木16番地1

電話番号:049-271-1111(代表) ファクス番号:049-271-1190

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