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最終更新日　2011年8月11日

申請書・障害者福祉課

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申請書の記載にあたっては、事前に障害者福祉課までご相談ください。

つるバス・つるワゴン特別乗車証交付申請書

  • 市内の70歳以上の方にはつるバス・つるワゴン特別乗車証（100円乗車証）を、市内の身体障害者・知的障害者・精神障害者の方にはつるバス・つるワゴンの無料乗車証を即日交付します。
  • 申請書・・・つるバス・つるワゴン特別乗車証交付申請書(PDF・60kb)
  • 対象者・・・市内の70歳以上の方、市内の身体障害者・知的障害者・精神障害者の方
  • 持ち物
    【市内の70歳以上の方】・・・本人の住所、氏名、生年月日の確認できるもの（保険証、運転免許証等）
    【市内の障害者の方】・・・身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳
  • 受付場所・・・市役所高齢者福祉課、障害者福祉課

高齢者等福祉サービス利用申請書

緊急時通報システム設置申請

  • 急病や事故で緊急に援助を必要とするとき、消防本部から援助に向かいます。
  • 対象者・・・慢性疾患等により、緊急時の対応が困難な65歳以上の方又は身体障害者手帳1・２級を所持している方で、次のいずれかにあてはまる方（ただし、電話が設置されている場合に限ります。また、インターネットをご利用の場合、緊急通報装置を設置できないことがあります。）
    ・同一敷地内に親族がいないひとり暮らし又は高齢者のみの世帯
    ・同居の家族又は同一敷地内の親族の就労等により昼間ひとりになる方
  • 受付場所・・・地域包括支援センター、市役所高齢者福祉課、障害者福祉課
  • ※通話料及び電話未設置の場合の電話工事代は自己負担、装置は貸与

移送支援サービス利用申請

  • 対象者・・・介護保険制度による要介護認定で「要介護」の認定を受け、常時ねたきり又は常時車いすを利用し、家族等による移送又は一般の交通機関による移送が困難な方。
    身体障害者手帳の交付を受けており、障害の程度が１級又は２級の方。（下肢又は体幹の機能障害を有する方に限る）
  • 受付場所・・・地域包括支援センター、市役所高齢者福祉課、障害者福祉課

生活支援ショートステイ利用申請

  • 対象者・・・おおむね65歳以上で、介護保険制度による要介護認定で「非該当」となった方等
  • 受付場所・・・地域包括支援センター、市役所高齢者福祉課

日常生活用具購入費貸与申請（高齢者）

  • 対象者・・・おおむね65歳以上のひとり暮らし高齢者等で、生活保護世帯又は市民税非課税世帯（所得金額80万円以下の世帯）等
    ※貸与は事前にご相談ください。
  • 種目・・・老人用電話
  • 受付場所・・・地域包括支援センター、市役所高齢者福祉課

訪問理美容サービス利用申請

  • 対象者・・・介護保険制度による要介護認定で「要介護」の認定を受けた方で、常時ねたきり又はそれに準ずる状態により、理美容店に行くことが困難な在宅で生活する高齢者等
  • 受付場所・・・地域包括支援センター、市役所高齢者福祉課
  • ※１回2000円（カットのみ）の利用券を年４枚を限度に交付します。

緊急ごみ戸別収集サービス申請

  • 対象者・・・要介護認定等において、要支援及び要介護に認定された者が属する、ひとり暮らしの世帯及び世帯全員が高齢、障害、傷病又は年少等の世帯
  • 受付場所・・・地域包括支援センター、市役所高齢者福祉課
  • ※利用料は無料です。収集は週１回です。

寝具乾燥車派遣申請書

  • 申請書・・・寝具乾燥車派遣申請書(PDF・65kb)
  • 対象者・・・寝たきりの状態が６ヶ月以上継続している方で、身体障害者手帳または療育手帳を所持している方
  • 持ち物・・・身体障害者手帳または療育手帳
  • 受付場所・・・障害者福祉課
  • ※月１回の派遣となります。

心身障害者地域デイケア事業費補助事業者登録申請書

生活ホーム事業費補助金交付申請書

障害者レスパイトサービス助成申請書

  • 申請書・・・障害者レスパイトサービス助成申請書 (PDF・14kb)
  • レスパイトサービス事業を行う社会福祉法人又は障害者の福祉に関する団体が、助成金を申請する際に使用します。
  • 受付場所・・・市役所障害者福祉課

障害者レスパイトサービス助成登録団体利用者申請書

身体障害者等入浴サービス事業利用申請書

  • 申請書・・・身体障害者等入浴サービス事業利用（変更）申請書(PDF・111kb)
  • 家庭内での入浴が困難な方に対し、巡回又は施設入浴サービスを行います。
  • 対象者・・・身体障害者手帳１級・２級を所持している方
  • 持ち物・・・身体障害者手帳
  • 受付場所・・・市役所障害者福祉課
  • ※週1回のサービスです　自己負担あり

在宅重度心身障害者手当受給資格認定申請書

  • 申請書・・・在宅重度心身障害者手当受給資格認定申請書(PDF・21kb)
  • 対象者・・・身体障害者手帳１級・２級、療育手帳マルA・Ａを所持している方が対象となります。（特別障害者手当、障害児福祉手当、福祉手当を受給している方および施設入所者は対象となりません）
  • 持ち物・・・身体障害者手帳または療育手帳、通帳
  • 受付場所・・・市役所障害者福祉課
  • ※月額5000円支給
    平成18年8月1日から市町村民税課税の方は支給停止となりました。

難病患者等日常生活用具給付申請書

  • 申請書・・・難病患者等日常生活用具給付申請書 (PDF・83kb)
  • 日常生活用具の給付申請（難病患者等）
    在宅の難病患者に対し日常生活を容易にするため、難病患者用の日常生活用具の給付します。
  • 対象者・・・厚生労働科学研究難治性疾患克服研究事業の対象疾患患者及び関節リウマチ患者（    ※ 老人福祉法、介護保険法及び障害者自立支援法の施策の対象とならないもの）
  • 添付書類・・・難病日常生活用具意見書(PDF・159kb)
  • 受付場所・・・市役所障害者福祉課

小児慢性特定疾患児日常生活用具給付申請書

  • 小児慢性特定疾患児日常生活用具給付申請書(PDF95・kb)
  • 日常生活用具の給付申請（小児慢性特定疾患児）
  • 小児慢性特定疾患治療研究事業の対象となる小児慢性特定疾患児（※児童福祉法、身体障害者福祉法による施策の対象とならないもの）
  • 添付書類・・・小児慢性特定疾患医療受給者証の写し
  • 受付場所・・・市役所障害者福祉課
  • ※自己負担あり

重度身体障害者居宅改善整備費補助金交付申請書

  • 申請書・・・重度身体障害者居宅改善整備費補助金交付申請(PDF・59kb)
  • 居宅改善整備費補助金交付申請（重度身体障害者）
    対象者・・・下肢又は体幹機能障害１級・２級の身体障害者手帳を所持している方 （基本補助額：限度額36万円の3分の2 生活保護世帯36万円）
  • 添付書類・・・見取図、見積書、身体障害者手帳
  • 受付場所・・・市役所障害者福祉課
  • ※市内事業者が居宅改善整備を施工した場合、上乗せ補助されます。(補助額：限度額45万円の3分の2、生活保護世帯45万円)

手話通訳派遣申請書

  • 手話通訳派遣申請書(PDF・39kb)
  • 対象者・・・聴覚・音声及び言語機能障害の身体障害者手帳を所持している方
  • 持ち物・・・身体障害者手帳
  • 受付場所・・・鶴ヶ島市社会福祉協議会事務局（市役所6階）
  • 手話通訳派遣担当　FAX049-271-6277

要約筆記奉仕員派遣申請書

  • 要約筆記奉仕員派遣申請書(PDF・30kb)
  • 対象者・・・聴覚・音声及び言語機能障害の身体障害者手帳を所持している方
  • 持ち物・・・身体障害者手帳
  • 受付場所・・・市役所障害者福祉課

福祉タクシー利用登録申請書

  • 福祉タクシー利用登録申請書(PDF・59kb)
  • 対象者・・・身体障害者手帳１級・２級、療育手帳マルA・Ａを所持している方が対象となります。（自動車燃料費の助成との選択になります）
  • 持ち物・・・身体障害者手帳または療育手帳
  • 受付場所・・・市役所障害者福祉課
  • ※年１回24枚を交付します。ただし、移送支援サービスの対象の方は年1回12枚を交付します。

重度心身障害者自動車燃料助成登録申請書、重度心身障害者自動車燃料助成金請求書

  • 申請書・・・重度心身障害者自動車燃料助成登録申請書(PDF・6kb)　｜　重度心身障害者自動車燃料助成金請求書(PDF・8kb)
  • 対象者・・・身体障害者手帳１級・２級、療育手帳マルA・Ａを所持している方が対象となります。（福祉タクシー利用料金の助成との選択になります)
  • 持ち物・・・自動車検査証、運転免許証、身体障害者手帳または療育手帳
  • 受付場所・・・市役所障害者福祉課
  • ※年間9,000円を助成します。ただし、移送支援サービスの対象の方は年間4,500円を助成します。

障害者自動車運転免許取得費補助金交付申請書

  • 障害者自動車運転免許取得費補助金交付申請書(PDF・53kb)
  • 対象者・・・身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳を所持している方、（所得制限あり）
  • 添付書類・・・事業計画書(PDF・50kb)、運転適性相談票の写し
  • 持ち物・・・各種障害者手帳
  • 受付場所・・・市役所障害者福祉課
  • ※12万円を限度とし、対象経費の3分の2を補助します。

身体障害者用自動車改造費補助金交付申請書

  • 身体障害者用自動車改造費補助金交付申請書(PDF・47kb)
  • 対象者・・・就労等のために自らが所有し運転する自動車の操作装置等の一部を改造する必要がある身体障害者手帳所持者（所得制限あり）
  • 添付書類
    自動車改造実施計画書(PDF・54kb)　｜　自動車改造費見積書
  • 持ち物・・・身体障害者手帳
  • 受付場所・・・市役所障害者福祉課
  • ※10万円を限度に補助金を交付

重度心身障害者医療費助成金受給資格登録申請書

  • 重度心身障害者医療費助成金受給資格登録申請書(PDF・15kb)
  • 対象者・・・身体障害者手帳（１級・２級・３級）または療育手帳（マルA・Ａ・Ｂ）を所持している方、65歳以上で、後期高齢者医療制度の障害認定を受けた方
  • 持ち物・・・健康保険証、通帳、身体障害者手帳または療育手帳
  • 受付場所・・・市役所障害者福祉課
  • ※各種医療保険制度による医療費の一部負担額を助成します。

重度心身障害者医療費助成金請求書

  • 重度心身障害者医療費助成金請求書(PDF・30kb)
  • 対象者・・・重度心身障害者医療費受給者（後期高齢者医療制度加入者以外の方）
  • 添付書類
    領収書・・・次の要件を満たすこと
    1.受給者名、2.診療年月日、3.医療保険対象総点数、4.自己負担額、5.受領印、6.発行者名・医療機関名、7.入院・外来の区分、8.他法負担分点数
  • 受付場所・・・市役所障害者福祉課
  • ※各種医療保険制度による医療費の一部負担額を助成します。

鶴ヶ島市社会復帰支援事業参加申請書

  • 鶴ヶ島市社会復帰支援事業参加申請書(PDF・18kb)
  • ソーシャルクラブは、精神障害をもつ人が、グループ活動を通して体力づくりや仲間づくりをはかったり、生活リズムをつけることで自立と社会参加ができるように、支援を行います。
  • 受付場所・・・市役所障害者福祉課自立支援担当　常時受け付けます。

備考:参加の申請にあたり、先ず精神保健福祉士または保健師にご相談下さい。

障害者移動支援事業利用申請書

  • 障害者移動支援事業利用（変更）申請書(PDF・111kb)
  • 屋外での移動に著しい制限のある障害児（者）の社会参加等のための外出を支援します。（行動援護には該当しない人が対象となります。）
  • 持ち物・・・各種手帳
  • 受付場所・・・市役所障害者福祉課 ※自己負担あり

障害者日中一時支援事業利用（変更）申請書

  • 障害者日中一時支援事業利用（変更）申請書(PDF・95kb)
  • 障害者等の日中における活動の場を確保し、障害者等の家族の就労支援及び障害者等を日常的に介護している家族の一時的な休息を目的としています。
  • 持ち物・・・各種手帳
  • 受付場所・・・市役所障害者福祉課
  • ※自己負担あり

障害者暮らし体験事業利用申請書

重度障害者等日常生活用具（住宅改修費）給付・貸与申請書

補装具費（購入・修理）支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書

障害福祉サービス申請

問合先

健康福祉部　障害者福祉課
電話　049-271-1111