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市政全般

高齢者福祉課 -申請書ダウンロード-

※下記一覧の各申請書名をクリックするとダウンロードできます。

申請書の記載にあたっては、事前に高齢者福祉課・高齢者福祉担当又は地域包括支援センターまでご相談ください。

つるバス・つるワゴン特別乗車証交付申請書

形式申請書名及びファイルサイズ
つるバス・つるワゴン特別乗車証交付申請書 (PDF形式/60KB)

市内の70歳以上の方にはつるバス・つるワゴン特別乗車証(100円乗車証)を、市内の身体障害者・知的障害者・精神障害者の方にはつるバス・つるワゴンの無料乗車証を即日交付します。

対象者

市内の70歳以上の方、市内の身体障害者・知的障害者・精神障害者の方

持ち物
市内の70歳以上の方 本人の住所、氏名、生年月日の確認できるもの(保険証、運転免許証等)
市内の障害者の方 身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳
受付場所

市役所高齢者福祉課、障害者福祉課、若葉駅前出張所、各市民センター

 

高齢者等福祉サービス利用申請書

サービスにより、利用要件が異なりますので、高齢者福祉課高齢者福祉担当又は地域包括支援センターまで必ず事前にご相談ください

形式申請書名及びファイルサイズ
高齢者等福祉サービス利用申請書 (PDF形式/29KB)
【緊急時通報システム設置申請】

急病や事故で緊急に援助を必要とするとき、通報ボタンを押すだけで受信センターにつながり、消防本部への出動要請などを行います。

対象者

慢性疾患等により、日常生活を営むうえで常時注意を要し、緊急時の対応が困難と認められる在宅生活者で次のいずれかに該当する方(電話が設置されている場合に限ります。また、契約されている電話回線の種類によっては、緊急通報装置を設置できないことがあります。) 

  • 同一敷地内に親族がいない65歳以上のひとり暮らしの方又は65歳以上の方のみで構成されている世帯
  • 同居の家族又は同一敷地内の親族の就労等により昼間ひとりになる方
  • 同一敷地内に親族がいないひとり暮らしで身体障害者手帳1級又は2級の方
受付場所 市役所高齢者福祉課、障害者福祉課、地域包括支援センター
  • 通話料は自己負担、装置は無償貸与
【移送支援サービス利用申請】
対象者

常時ねたきり又は常時車いすを利用し、家族等による移送又は一般の交通機関による移送が困難な方で、次のいずれかに該当する方

  • 介護保険制度による要介護認定で「要介護」の認定を受けている方
  • 身体障害者手帳の交付を受けており、障害の程度が1級又は2級の方(下肢又は体幹の機能障害を有する方に限る。)
受付場所 市役所高齢者福祉課、障害者福祉課、地域包括支援センター
  • 利用料は移送に要した費用の1割。ただし、1月あたり6時間(30分単位×12回)を超える分は全額自己負担
【生活支援ショートステイ利用申請】
対象者 おおむね65歳以上で、介護保険制度による要介護認定で「非該当」となった方等
受付場所 市役所高齢者福祉課、地域包括支援センター
【日常生活用具貸与申請(高齢者)】
対象者 おおむね65歳以上の電話加入権を持たないひとり暮らし高齢者等で、生活保護世帯又は市民税非課税世帯(所得金額80万円以下の世帯)等
種目 電話加入権
受付場所 市役所高齢者福祉課、地域包括支援センター
  • 基本料金、通話料及び電話工事代は自己負担、電話加入権は無償貸与
【訪問理美容サービス利用申請】
対象者 介護保険制度による要介護認定で「要介護」の認定を受けた方で、常時ねたきり又はそれに準ずる状態により、理美容店に行くことが困難な在宅で生活する高齢者等
受付場所 市役所高齢者福祉課、地域包括支援センター
  • 1回2000円(カットのみ)の利用券を年4枚を限度に交付します。
【緊急ごみ戸別収集サービス申請】
対象者

自ら集積所までごみ等を持ち出すことが困難な世帯で、かつ、他の福祉サービスでの対応や近隣住民等の協力を得ることが困難な状況にあり、次のいずれかに該当する方

  • 介護保険制度による要介護認定で「要支援」又は「要介護」の認定を受けたひとり暮らしの方
  • 要介護認定等において、「要支援」又は「要介護」に認定された者が属する世帯で、世帯全員が高齢、障害、傷病又は年少等の世帯
受付場所 市役所高齢者福祉課、地域包括支援センター
  • 利用料は無料です。収集は週1回です。

 

地域支援事業利用申請書

サービスにより、利用要件が異なりますので、高齢者福祉課高齢者福祉担当又は地域包括支援センターまで必ず事前にご相談ください。

形式申請書名及びファイルサイズ
地域支援事業利用申請書 (PDF形式/29KB)
【配食サービス事業申請】
対象者

65歳以上のひとり暮らし又は65歳以上の方だけで構成されている世帯に属する方で、身体的又は精神的な事情により自ら買い物や食事の支度が困難であり、次のいずれかに該当する方

  • 本市における介護保険制度による要介護認定で「要介護」の認定を受けている方
  • 栄養改善の必要があると認められる方
受付場所 市役所高齢者福祉課、地域包括支援センター
  • 利用者と配食サービス業者との契約に基づき、週7回 昼食・夕食を配食します。
  • 利用者に対する助成は、生活保護世帯又は市民税非課税世帯に対して、昼食又は夕食のいずれか1食に200円を助成します。
【紙おむつ購入費助成申請】
対象者

本市における介護保険制度による要介護認定で「要介護」の認定を受けた方で、次のすべてに該当する方

  • 市内に住所を有する在宅又は住宅型有料老人ホームで生活している方
  • 常時ねたきり又はそれに準ずる状態にあり、かつ失禁が認められる方
  • 介護保険料所得段階区分が第1段階から第7段階(前年の合計所得金額が190万円未満)の方
受付場所 市役所高齢者福祉課、地域包括支援センター
助成限度額 月5,000円、市民税課税世帯は購入費用の1割を負担
【こつこつ貯筋体操教室利用申請】
対象者 65歳以上で生活機能の低下等があり、運動器の機能向上が必要な方
受付場所 市役所高齢者福祉課、地域包括支援センター
【ますます元気教室利用申請】
対象者 65歳以上で生活機能の低下等があり、活動性、意欲高め、脳の活性化を図ることが必要と認められる方
受付場所 市役所高齢者福祉課、地域包括支援センター

 

家族介護慰労金支給申請書

形式申請書名及びファイルサイズ
家族介護慰労金支給申請書 (PDF形式/34KB)

 

対象者 介護保険制度による要介護認定で、「要介護4」「要介護5」と認定された方を介護保険サービスの利用をせず、在宅において1年間介護している家族(1週間程度のショートステイは除きます。)に、1年あたり10万円を支給します。
受付場所 市役所高齢者福祉課、地域包括支援センター

 

お問い合わせ先

  • 健康福祉部 高齢者福祉課 高齢者福祉担当 電話番号 049-271-1111
  • 健康福祉部 障害者福祉課 自立支援担当 電話番号 049-271-1111
  • 地域包括支援センターかんえつ 電話番号 049-285-7877
  • 地域包括支援センターいきいき 電話番号 049-271-1111
  • 地域包括支援センターぺんぎん 電話番号 049-271-5123
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問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは高齢者福祉課です。

鶴ヶ島市役所 1階 〒350-2292 鶴ヶ島市大字三ツ木16番地1

電話番号:049-271-1111(代表) ファックス番号:049-271-1190

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  • 【更新日】2016年4月7日
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