総務人権推進課 -申請書ダウンロード-

情報公開制度の請求方法

請求書等に住所、氏名、請求する内容等必要な事項を記入し、提出してください。

窓口又は郵送の場合

受付場所

総務人権推進課(市役所3階)又は各担当課

行政文書の開示請求書

形式 申請書名及びファイルサイズ
word(大) 行政文書の開示請求書 [WORD形式/33.5KB]
行政文書の開示請求書[PDF形式/61KB]

行政文書の任意的開示申出書

平成10年3月31日以前の行政文書については、行政文書の任意的開示の申出を行ってください。

形式 申請書名及びファイルサイズ
word(大) 行政文書の任意的開示申出書 [WORD形式/31KB]
行政文書の任意的開示申出書[PDF形式/50KB]
 
 

オンラインの場合

オンラインで請求等する場合は、次のページから行ってください。

 
 

個人情報保護制度の請求方法

受付場所

総務人権推進課(市役所3階)又は各担当課

窓口の場合

  • 本人による請求

   請求書に住所、氏名、請求する内容等必要な事項を記入し、提出してください。      

   また、請求の際、請求者の本人確認書類(原本)が必要です。

  • 代理人による請求

   請求者本人が請求できない場合、代理人(法定代理人、任意代理人)が請求することができます。 

  その際、請求書に加えて次の書類が必要となります。

  (1) 代理人の本人確認書類(原本)

  (2) 次に記載する書類

   ア 法定代理の場合:代理権を証明するもの(戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書等)

     ※コピー不可。また、開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限ります。

   イ 任意代理の場合:委任状(様式)と次のいずれかの書類

    (ア) 委任状に委任者の実印を押印した上で、印鑑登録証明書
    (イ) 委任者の運転免許証、個人番号カード等の写し        

     ※委任状、印鑑登録証明書は、コピー不可。また、開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限ります。

 郵送の場合

  郵送で請求する場合は、次の書類を郵送してください。

  【郵送先】

   〒350-2292 埼玉県鶴ヶ島市大字三ツ木16番地1 鶴ヶ島市役所 総務人権推進課 庶務人権担当 宛て

  (1) 保有個人情報の開示請求書(様式)

  (2) 請求者の本人確認書類の写し

  (3) 住民票の写しの原本(開示請求をする日前30日以内に発行されたものに限ります。)

  (4) 代理人が請求する場合は、上記窓口による請求方法の「代理人による請求」に記載した書類

 

本人確認書類

  • 顔写真付きの書類の場合は、1点 
    例:運転免許証、個人番号カード
     
  • 顔写真のない書類の場合は、2点
    例:健康保険の被保険者証

 ※郵送により請求する場合は、「健康保険の被保険者証の保険者番号及び被保険者等記号・番号」、「個人番号カードの個人番号」は
  マスキングしてください。

保有個人情報の開示請求書・開示の実施方法等申出書・委任状

形式 申請書名及びファイルサイズ
word(大) 保有個人情報の開示請求書 [WORD形式/20.72KB]
保有個人情報の開示請求書 [PDF形式/99.03KB]
word(大) 開示の実施方法等申出書 [WORD形式/19.93KB]
開示の実施方法等申出書 [PDF形式/59.03KB]
word(大) 委任状 [WORD形式/13.95KB]
委任状 [PDF形式/67.48KB]

 

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問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは総務人権推進課 庶務人権担当です。

〒350-2292 鶴ヶ島市大字三ツ木16番地1

電話番号:049-271-1111(代表) ファクス番号:049-271-1190

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