こども医療費助成金申請書の書き方
1.申請用紙を用意します。
申請用紙は、市役所こども支援課、児童館、市民活動推進センターにあります。
または、ホームページからダウンロードできます。 → 申請書・こども支援課のページへ
2.申請者記入欄を記入します。
| 受給者・住所 電話番号 |
申請される受給資格者の住所、氏名、ご自宅の電話番号を記入してください。 |
| 受給資格者番号 | 資格者証に記載されている番号（７ケタ）を記入してください。 |
| 氏名・生年月日 | お子さんの氏名及び生年月日を記入してください。 |
| 世帯主・被保険者 組合員・加入者の氏名 |
お子さんの健康保険証に記載されている記号と番号を記入してください。例） 記号：１２３ 番号：４５６７、記号：鶴国 番号：１２３４５６等 |
| 名称 | 保険組合の名称を記入してください。 例）○○健康保険組合、全国健康保険協会○○支部 |
| 各健康保険組合等の高額療養費・附加給付による給付 | 有・無どちらかに○を付けてください。 |
| 日本スポーツ振興センターの災害共済給付 | |
| 交通事故等第三者行為による給付 | |
| 他の医療助成制度による給付 |
3.市役所こども支援課に提出します
診療の翌月以降、お子さん別、月別、１つの医療機関別、１つの薬局別に、領収書の原本を申請書に添付して、市役所こども支援課に提出してください。原則、申請した月の翌月末日に振り込みます。
ご注意
- 健康保険組合等に確認が必要な場合は、振り込みが数ヶ月後になることがあります。
- 領収書には、お子さんの氏名、診療年月日、保険点数または保険診療にかかる負担割合、保険診療一部負担金、発行日、医療機関の受領印が必要です。
- 同じ医療機関で１ヶ月に「入院」と「通院」があるときや、総合病院で小児科と耳鼻科のように異なった診療科目を受診したときは、申請書を分けてください。
健康福祉部 こども支援課
電話049-271-1111